“季度清算后，直接的感受就是清算壓力小了，醫保基金清算周期縮短了，資金回籠加快了，運行壓力驟減了，”江蘇省人民醫院宿遷醫院黨委書記陳濤感慨道。

江蘇省宿遷市自2024年7月探索醫保基金季度清算機制以來，醫保基金清算效率大幅提升，醫療機構資金墊付壓力減輕，醫保基金使用質效明顯提高。

規范流程，讓季度清算在陽光下運行

為解決醫保基金年度清算周期長、醫療機構資金壓力大的問題，宿遷市醫保局建立季度清算機制，逐一明確季度預算額度確定、清算點值計算、清算數額確認等核心環節。

“季度清算就像把‘年終大考’變成‘單元測驗’，推動醫院從‘事后補救’轉向‘事中控制’”，宿遷市醫保局局長王冬梅打了個形象的比方。

通過規范流程，宿遷市促進了季度清算工作制度化、流程公開化、規則透明化。所有定點醫療機構在統一規則下一視同仁，確保了清算工作的公平公正。

技術賦能，打通效率提升快車道

宿遷市充分發掘醫保信息平臺潛力，為季度清算提供技術支撐。依托醫保信息平臺，集成特例單議評審子系統，將定點機構病例評審時間上從年度調整為月度，方式上從線下轉變為線上，大大提升了清算效率。

“特例單議線下評審程序繁、成本高，我們一直在探索將評審移至線上”，宿遷市醫保中心負責人王波表示，“目前該模塊已嵌入醫療保障業務信息平臺，實現所有病例的線上評審，清算效率提升”。

協同發力，構建閉環管理新機制

宿遷市醫保部門暢通與定點機構的反饋和溝通渠道，定期對總額預算執行情況進行監測，按月形成分析報告，定期與醫療機構座談提醒，按季發布醫保數據，構建起“分析-監測-預警-調度”的閉環管理機制，推動了定點機構從“被動應付”到“主動管理”的轉變。

“季度清算穩定了我們的管理預期，減少了盲目擴張沖動，通過加強過程管理，促進我們及時調整完善內部管理措施，提升醫院精細化管理水平。經過一年的整改，醫保償付率從2023年的78.8%提升到2025年的99.9%”，泗陽縣中醫院院長宗良邢如是說。

成效好，多方共贏格局形成

季度清算改革下，宿遷市醫保基金運行質效改善明顯。2023年至2025年1-9月，宿遷居民醫保統籌支出項目發生額增幅從6.22%降至-10.43%，而居民本地住院償付率從2024年上半年的72%穩步上升至2025年三季度的91.02%。

改革還帶動了醫療服務升級。2023年至2024年，全市三四級手術占比從9.33%提高到10.27%，居民本地住院藥占比從30.66%降至26.99%，2025年1-9月份又降至24.32%。

從“年終算總賬”到“季度常清分”，宿遷的創新實踐驗證了醫保基金管理改革的可行路徑。“單元測驗”式的季度清算，既是對醫保基金管理的精細化探索，也是深化醫改的有效實踐。

它不僅提高了資金使用效率，更通過建立透明機制，讓醫療機構在公平的規則下良性競爭，讓參保群眾享受到更優質的醫療服務。